ประกันสุขภาพรุ่นใหม่ตามมาตรฐานของสำนักงาน คปภ. รวมถึง D Health Lite มีเงื่อนไขที่เรียกว่า “Copayment ปีต่ออายุ” คือการที่บริษัทอาจกำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาในปีถัดไป หากปีที่ผ่านมามีการเคลมเข้าเกณฑ์ที่กำหนด เงื่อนไขนี้ไม่ใช่การลงโทษคนป่วยหนัก แต่ออกแบบมาเพื่อลดการเคลมที่ไม่จำเป็นในโรคไม่รุนแรง
เกณฑ์ที่ทำให้มี Copayment ปีต่ออายุ
- ร่วมจ่าย 30% เมื่อในปีกรมธรรม์มีการเคลมผู้ป่วยในด้วย โรคทั่วไปที่ไม่รุนแรง (Simple Disease) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกันภัยปีนั้น
- ร่วมจ่าย 30% เมื่อมีการเคลมผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมเกิน 400% โดย ไม่นับ การเคลมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
- ร่วมจ่าย 50% หากเข้าทั้งสองกรณีข้างต้น
อัตราการเคลมคำนวณจาก ค่าสินไหมที่บริษัทอนุมัติจ่ายในปีกรมธรรม์ หารด้วยเบี้ยประกันภัยของปีกรมธรรม์นั้น บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขล่วงหน้าอย่างน้อย 15 วันก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ และพิจารณาทุกปี หากปีถัดไปการเคลมลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ บริษัทจะพิจารณาลดอัตราร่วมจ่ายลง
ต่างจาก Copayment ที่เลือกเองอย่างไร
| Copayment ที่เลือกเอง | Copayment ปีต่ออายุ | |
|---|---|---|
| เกิดขึ้นเมื่อ | เลือกตอนซื้อ (90:10 หรือ 80:20) เพื่อให้เบี้ยถูกลง | มีการเคลมเข้าเกณฑ์ในปีที่ผ่านมา |
| ระยะเวลา | คงที่ตลอดสัญญา | พิจารณาใหม่ทุกปี เพิ่มหรือลดได้ |
| ลดเบี้ยไหม | ลดเบี้ย | ไม่เกี่ยวกับเบี้ย |
ถ้ามีทั้งสองแบบพร้อมกัน บริษัทจะหัก Copayment ที่เลือกเองก่อน แล้วจึงคิด Copayment ปีต่ออายุจากยอดที่เหลือ
ตัวอย่าง: ค่ารักษาที่คุ้มครอง 100,000 บาท แผน Copayment 80:20 และปีนี้เข้าเงื่อนไขร่วมจ่ายปีต่ออายุ 30% → ร่วมจ่ายตามแผน 20,000 บาท → คิด 30% จากยอดที่เหลือ 80,000 บาท = 24,000 บาท → บริษัทจ่าย 56,000 บาท ผู้เอาประกันจ่ายรวม 44,000 บาท
Simple Disease คืออะไร
คือโรคทั่วไปที่ไม่รุนแรงตามนิยามในกรมธรรม์ เช่น ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ หรือท้องเสียที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ซึ่งโดยทั่วไปสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ทั้งนี้ให้ยึดนิยามและรายละเอียดตามสัญญาเพิ่มเติมที่ได้รับ
ใช้ประกันสุขภาพอย่างไรให้ไม่เข้าเงื่อนไข
- ใช้สิทธิผู้ป่วยในเมื่อมีความจำเป็นทางการแพทย์จริง ตามดุลยพินิจของแพทย์
- สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อยที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ พิจารณาความคุ้มครอง OPD แยก เช่น OPD Per Time หรือ OPD เหมาจ่าย
- การเคลมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ไม่ถูกนับในเกณฑ์ที่ 2 จึงไม่ต้องกังวลเมื่อจำเป็นต้องรักษาจริง
อยากรู้ว่าเบี้ยของคุณเท่าไร?
ใส่อายุและเลือกแผนในเครื่องคำนวณ เห็นเบี้ย D Health Lite และ Care Plus ทันที หรือทักไลน์ให้ตัวแทนช่วยจัดแผนที่เหมาะกับสวัสดิการและงบประมาณของคุณ ปรึกษาฟรี
คำเตือน: ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง · ข้อมูลในบทความอ้างอิงเอกสารเสนอขายของ บมจ.เมืองไทยประกันชีวิต ณ วันที่เผยแพร่ เงื่อนไขที่มีผลผูกพันเป็นไปตามกรมธรรม์
